中华脊梁挺起

JILIANGCHINESE RISEUP

首页 >> 中华脊梁 >>医疗脊梁 >> 在人间人人都难免生老病死,狭路相逢时刻在无影灯亮起...
详细内容

在人间人人都难免生老病死,狭路相逢时刻在无影灯亮起...

时间:2019-12-16     【转载】   来自:丁香医生   阅读

手术如同在打仗1.jpg

手术如同在战场上打仗。图片来源:站酷海洛创意


    手术室。无影灯亮起。我把麻醉药物推入血管,随即,病人从清醒进入麻醉状态,逐渐失去意识。然后气管插管,用来维持病人正常呼吸。随后,在他的动脉上放置一根「管」连接到传感器,以便在设备上看见患者的心脏和心跳功能。


    下一步,也是最重要的一步:静脉穿刺置管——一根管直接连通到右心房。如果在手术过程中出现大出血,药物可以通过这里流回心脏,这是条「生命通道。」当外科医生的第一个无菌铺单铺上手术台的时候,我的后背已经渗出了一片汗渍,时间也过了一个多小时。我和带教老师顺利完成了全麻操作。


    手术室里的战斗,刚刚打响。「麻醉医生,我们准备开始。」外科医生说。


    我是上海***医院麻醉学部的一名麻醉科医生。从医以来,我见过了各种大大小小的手术。时至今日,我依然会想起这台手术——它让我真正理解了麻醉医生的意义。以为只是破了一个小动脉,没想到……


    2018 年夏天,是我在医院规培(规范化培训)的第二年,正在普外麻醉科轮转,那是再普通不过的一天。已是傍晚6点,「还剩最后一台手术就可以下班。」想要顺利地下班并不容易,因为这台手术是普外科创伤最大、最复杂的手术——胰十二指肠切除术。「十二指肠的位置比较特殊,上接胃,下通肠,胆管胰管肝管全在周围,稍不小心就会让病人陷入生命危险。」


    我看了一眼病历:大手术,全麻。


    病人是一个60多岁的老爷子,患有胰腺癌——为了延长生命,选择胰十二指肠切除术。「高血压、糖尿病。」我脑海里闪过了患者资料。术前状况不算太好,有大出血的风险。作为麻醉医生,我需要尽可能地降低手术中出现的意外。从麻醉的第一个药物经静脉针推入血管,到平稳进入麻醉维持期开始手术铺单,我和带教老师完成了术前麻醉等一系列调试工作。


    「麻醉医生,我们准备开始。」外科医生在开始工作前,总会对我说这句话。仿佛号角响起,战役打响了。


    我把麻醉剂量开大,加深麻醉,眼睛盯着监护仪——我要保证病人平稳地进入手术期,避免刺激,不能有剧烈的血压、心率波动。这时,一股焦味飘来,我知道,那是外科电刀切割皮下脂肪产生的焦烟。


    无影灯下,是医生那双经过千锤百炼的手,肌肉内富含着无数的记忆,快速准确地寻找病灶,果断地利落切除。沾血的纱布只有星星点点的红色,像是雪地里盛开的梅花。通常这时候,病人已经进入麻醉平稳期。作为麻醉医生,我也悄悄松了一口气,退到一旁填写着麻醉记录单,开好患者术后的镇痛泵配方。再一次确认呼吸机参数和监护仪参数后,我搬着凳子,头靠在电脑边的墙上,面朝着监护仪屏幕。这是我在手术室最喜欢的姿势:可以睁眼就看到监护仪和呼吸机的参数,也能让身体保持放松的姿势,这对工作了近9个小时的我来说算是一种放松。


    一切都紧张有序地进行着。手术进行到一个半小时,我听到主刀医生对旁边的助手吼了一句。


    胰头肝门部的解剖结构复杂,位置深,个体差异大。有经验的外科医生在这个领域的手术也如在针尖上跳舞,如果碰到动脉断裂,迅速涌出的血液将直接覆盖住手术视野,原本狭小的解剖结构被鲜血覆盖,主刀医生看不清结构,无从下手。突然,一股鲜红的血柱直挺挺地从患者的肚子里射到了无影灯上——大概破了一个小动脉。主刀医生也不再和助手和带教学生进行手术要点讲解。所有人全神贯注地盯着手术台。


    本能告诉我,这不是什么好事。


    大出血


    主刀和助手低头继续,旁边的引流瓶不断地吸引出鲜红的血。


    ——500毫升。我看了一眼引流瓶的数值,不到5分钟。我发现,主刀医生的眉头逐渐皱紧,监护仪的血压心率还很坚挺,但我已经开始准备血管活性药物并加快了静脉补液的速度——经验告诉我,血压往下掉是分分钟的事。


    ——800 毫升。10分钟过去了,引流瓶的血液还在上升,情况并没有好转。之前注射的血管活性药物似乎没有起到应有的作用。血氧饱和度曲线开始漂移,心排量监测提示回心血量不足。


    我担心的事情发生了:大出血。


    在手术中,大出血是十分棘手的事情。血液不断涌出,干扰医生视线,找不到出血点,就无法进行下一步手术。更糟糕的是,大量出血容易引起病人休克甚至死亡,后果不堪设想。而麻醉医生要做的,就是保证患者生命体征稳定,留给外科医生充足的时间寻找出血点。


    我赶紧让台下的护士去血库提血,电话汇报上级医生出血情况,进一步放开输液速度,手上拿着两个血管活性药随时准备从中心静脉通路给进去——我必须在血浆和红细胞悬液到之前把血压撑住。


    ——1300 毫升,引流瓶的血还在不断地冒出。


    我全身紧张起来,眼睛盯着监护仪的动脉压曲线,担心血压太低,患者性命不保。我毫不犹豫地把升压药连接上「生命通道」——中心静脉通道。药物作用将直接作用于心脏,保证心脏的跳动,稳住病人的血压。这是我最后的防线。果然,药物起了关键作用——血压勉强维持在 100/60,手术得以继续进行。


监护仪的动脉压曲线1.jpg

监护仪的动脉压曲线。图片来源:站酷海洛创意


    这样撑了半个小时,血库来血了。我开始组装输血管道,带教老师调整血管活性药物剂量,外科医生忙碌地寻找出血点,手术室没有人说话,大家都在默契地做着各自的事情,全力守护患者的生命。


    ——2500 毫升,引流瓶里的血液还在增加,病人依然没有脱离危险。


    血袋里的血液通过「生命通道」进入右心房,配合着另外一路静脉通道的加压输血不断灌入——即便这样,监护仪上还是提示回心血量不足,血压持续报警。到了这个节骨眼——血管活性药已经用了很大剂量,麻醉深度也经过调整,但所有的措施都收效甚微。


    手术就像一场战役


    主刀问:「血压多少了?」


    「90/45 ,在加压输血。」我回答。


    「没事,能扛住,你们接着开!」老师说完,手术室重回宁静。


    那一句「能扛住」,大概就是麻醉和外科难分难舍的全部含义——就像在一个战壕里面的兄弟:只要你敢冲锋,我就敢给你掩护,哪怕枪林弹雨,也在所不辞。手术何尝不是打仗。


    主刀的头上已全是汗,护士擦完一会又冒出来。时间一点一点地流逝,直到手术进行到4个小时的时候,引流瓶里的出血量逐渐少了。所有人松口气:出血点找到了,手术得以顺利地进行下去。而麻醉医生的难度才刚刚开始:伴随着大剂量的输血和血管活性药物的使用,患者体内的内环境已经完全紊乱。


    我开始纠正患者的酸血症——输入碳酸氢钠,修改呼吸机通气模式。虽然血压稳住了,但因为输入了大量的库存血,凝血系统开始崩溃。


    手术虽然止住了动脉、大血管的出血,但凝血异常以后的组织渗血是外科医生和麻醉医生的共同噩梦,这些广泛而弥散的微小血管的出血,目前仍缺乏有效的解决办法。我开始使用一些凝血药物改善凝血情况,医生的手术步骤也变得更加小心。我看了看时间,补充了一次镇痛药的剂量——即便是再紧急复杂的抢救,患者的麻醉深度仍然不能掉以轻心。


    手术终于到了最后一步:止血,关腹,缝皮,手术完成。


    ——8000 ml,我看着引流瓶里的血。意味着,这台手术,我们把患者全身的血液换了两遍。


    患者终于顺利地渡过了难关,手术完成。这场战斗,打赢了。


    不只是「打一针」那么简单


    无影灯灭。主刀医生与门外等候的家属解释着手术情况:一切顺利,手术很成功,接下来去重症监护室(ICU)观察情况。


    我把病人推出手术室的时候,看到家属握着外科医生的手一个劲儿地说:「谢谢,谢谢。」此时,手术已经接近6小时。不过,我的战斗仍然没有结束。


    病人体内环境仍然紊乱,血压仍然很低。从手术室转运到 ICU 的路上,我一边盯着监护仪,一边推注升压药维持血压。到了 ICU 以后,我和同事交接患者的术中情况。同事感叹一句:辛苦了。时间已经到了凌晨,疲惫像潮水一样涌上来,真想躺下来直接睡一觉。


    从手术室到监护室,从评估门诊到疼痛诊疗中心都有麻醉医生的身影。他们或许会穿着不一样的衣服,但都承担着「生或死」的责任。就像这台手术一样,面对复杂的患者情况,麻醉医生或有预判准备处理突发情况,或临阵反应给出处理方案,或有条不紊,或慌张突然,但最终的解决大都是扛住了手术的状况,抗下了稳定的生命体征,为外科医生的下一步治疗「开疆拓土」。


    麻醉医生的作用,真的不仅是「打一针」那么简单。


    其实,小到无痛胃镜、肠镜,再到无痛分娩和各种大型手术,以及癌症患者生命末期的癌痛管理,都是麻醉医生的主战场。让每位患者能有安全、无痛的治疗体验,是我的职责所在。(来源:丁香医生,文/蒋政宇;审核医生:浙江省肿瘤医院肿瘤科医师 丁超,上海长海医院麻醉学部主治医师 孟言,山东大学附属齐鲁医院消化内科硕士 魏玮)


Adress

北京市西城区西什库大街8号

北大医院xxx室

Email

2220890088@qq.COM

jiliangchinese@126.com

Tel

86-010-15311449806

WeChat

JILIANGCHINESE

电话直呼
在线客服
在线留言
发送邮件
企业位置
联系我们:
15311449806
15311449184
脊柱咨询1
点击这里给我发消息
脊柱咨询2
点击这里给我发消息
脊柱咨询3
点击这里给我发消息
还可输入字符250(限制字符250)
技术支持: 建站ABC | 管理登录
Insert title here